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    关于稽留流产 此文不可错过
时间:2017-01-10 09:43:57 来源:网上114 作者:dxyobgyntoday 投搞 收藏 举报

稽留流产,又称过期流产。指胚胎或胎儿死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者,是自然流产的一类特殊类别。由于其胎盘组织机化与宫壁紧密粘连,不易剥离,对合并有子宫疤痕者,更难清除。

稽留时间过长,退行性变的胎盘组织释放凝血活酶进入母体循环,可导致严重凝血功能障碍,继发弥散性血管内凝血(DIC),处理起来十分棘手。近年来稽留流产发病率呈逐年上升趋势,应引起医务工作者关注。

病因


1. 染色体因素:
目前该领域专家认为,胎儿染色体异常(主要指数目和结构异常)时导致孕妇稽留流产发生的重要原因。约占稽留流产的 50%~60%。

2.  感染因素:尤其是 TORCH 感染对胎儿影响很大,孕妇早期感染会使胚胎多脏器受损,导致胎儿发育异常,造成死胎,感染胎龄越小,胎儿损伤越严重。

3.  母体全身性疾病:如患者有严重贫血或心衰会导致胚胎死亡;患者有慢性肾炎或高血压,可能出现胎盘绒毛梗死导致胚胎死亡。

4. 生殖器官异常:子宫畸形可能影响着床和胚胎发育。

5. 内分泌异常:主要为甲状腺功能异常,糖尿病及黄体功能不足。

6. 免疫功能异常:包括人类白细胞抗原,滋养层抗原,抗精子抗体,抗心磷脂抗体,抗子宫内膜抗体,抗卵巢抗体等。

7. 辐射因素:有研究表明辐射暴露会对胎儿发育产生不良影响。长期暴露在高辐射环境中,极有可能造成胚胎组织死亡

8. 烟酒因素:酒精不仅影响胎儿中枢发育,也影响胎儿各种组织细胞,导致胚胎发育缓慢,畸形及胎儿酒精综合征,严重者导致胎儿死亡。烟草中的烟碱具有较强缩血管功能,可导致胎儿血黏度增加。妊娠期间吸烟使大量一氧化碳进入血液,减少胎儿供氧量,对胎儿发育产生不良影响。

诊断


1. 临床表现:患者有明显停经史,伴或不伴腹痛和阴道出血。由于早期胚胎正常发育,患者可出现恶心,呕吐,子宫增大等早孕反应。胚胎死亡后,患者早孕反应消失。

2. 妇科检查:宫口未开,子宫增大,但是小于停经月份。多数患者无或少量阴道出血,极少数因死胎滞留时间过长,发生严重凝血功能障碍,出现鼻出血,牙龈出血,大量阴道出血等。

3. 辅助检查:尿妊娠试验阳性。多普勒超声检查:宫腔探及孕囊,孕囊变形,囊壁增厚且孕囊小于妊娠月份,未探及原始心血管搏动。

治疗


稽留流产的处理方式一直存在争议。有些学者认为应该早发现,早处理。还有人认为应等待其自然排除。常见的治疗方法包括以下几种

1. 单纯手术治疗:手术方法包括清宫术,负压吸宫术,钳刮取胎术等。手术治疗是侵入性手术操作,存在感染,出血,不完全流产,生殖道损伤,不孕等并发症,并且由于胚胎死亡且在宫腔内稽留时间过长,机化的组织可能与子宫壁粘连,增加了手术风险和难度。

2. 期待疗法:可作为稽留流产的治疗方式,但是成功率较低,并且感染,阴道出血几率增加。有报道认为期待疗法可能出现严重腹痛或大出血,因此临床应用较少。

3. 药物治疗:目前常用药物包括米非司酮、米索前列醇、依沙吖啶、雌激素类药物。

(1) 米非司酮:是一种较强的孕激素受体拮抗剂。应用米非司酮可使雌二醇增加,提高子宫敏感性,同时降低孕酮活性,引起子宫肌兴奋,导致子宫肌阵缩。此外米非司酮可抗孕酮对宫颈胶原分解的抑制作用,使其降解,宫颈扩张。目前,米非司酮是治疗稽留流产的产用药物,只要无禁忌症,均可使用。

应根据不同孕周选用不同剂量,常用剂量为 150~300 mg,可空腹顿服或分次于 3 天内服完,每次口服 50~150 mg,服药后宜禁食 2 h。若无死胎排出或伴有宫内组织残留者,则辅以米索前列醇,必要时行清宫术。

(2)米索前列醇:是前列腺素衍化物,可兴奋子宫肌,扩张和软化子宫颈;并且米索前列醇    使蜕膜组织萎缩,机化的胚胎组织与子宫壁分离,同时释放内源性前列腺素,诱发宫缩,加速自然排空宫腔组织的过程。

米索前列醇对孕 5 个月以上稽留流产患者用药应谨慎,需严密监护。米索前列醇有抑制血小板凝集与弥散性血管内凝血的作用,凝血功能异常的患者更宜使用。

目前临床上多在应用米索前列醇前 48~72 h 内应用米非司酮。药物禁忌症包括对该药过敏者;心,肝,肾疾病及肾上腺皮质功能不全者;前列腺素类药物禁忌者,如青光眼,哮喘及过敏体质者;带宫内节育器妊娠者。

(3)依沙丫啶:又名利凡诺,可引起子宫内蜕膜组织坏死,产生内源性前列腺素,引起子宫收缩;该药还可以兴奋子宫平滑肌,增加宫缩频率,幅度和张力,使机化组织与子宫壁分离,易于清除。

主要用于终止 12~26 周妊娠,安全剂量为 50~100 mg,一般用量为 100 mg,根据孕周不同,可羊膜腔给药或宫腔内给药。本药多与米非司酮联用,常在口服米非司酮 150 mg 后 24 h 内行利凡诺羊膜腔内注射。但是该方法增加了一次阴道操作,增加了感染机会。

(4)雌激素类药物:稽留流产患者因蜕膜,绒毛变性出血,雌激素水平低,适量补充雌激素可增加子宫对缩宫素及前列腺素敏感性,有利于蜕膜剥脱和排出。临床上常作为稽留流产辅助用药,常与米非司酮、米索前列醇配合使用,或作为清宫术前用药。

常用药物包括倍美力,补佳乐,炔雌醇等。倍美力剂量为每次 0.625 mg,每日 1 次;炔雌醇为每次 1 mg,每日 2 次;补佳乐为每次 5 mg,每日 3 次。

目前,临床推荐多种方法配合使用,米非司酮和(或)米索前列醇加清宫术联合疗法已经成为首选方法,稽留流产患者采取口服米非司酮,米索前列醇后待患者出现阴道出血或胚胎排出症状后,再行清宫术。该方法宫颈扩张效果最佳、手术耗时短、清宫成功率极高,术后出现人流综合征患者少。是一种安全、有效、经济、可靠的方法。

参考文献

(1)张少华 稽留流产的现状调查及研究 世界最新医学信息文摘,2013,13(4):141-146

(2)宋改让 稽留流产的治疗方法探讨 Chinese Journal of Trauma and Disability Medicine,2014,22(7):93-94

(3)陈丽池 稽留流产的治疗进展 医药前沿,2012,02(18):324

(4)李艳荣 稽留流产相关因素及流行病学分析 Chin J of Clinical Rational Drug Use, February 2014,7(2A):84-85

(5)李会芳等 药物联合清宫术三联治疗稽留流产的临床分析 Contemporary Medicine,2015(15):126-127

米非司酮和(或)米索前列醇加清宫术联合疗法已经成为首选方法,如何应用?

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编辑:高瑞秋

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